정부가 도수치료 등 남용 우려가 큰 비급여 진료 항목에 대해 건강보험 체계 내 관리급여로 편입하고, 실손보험 보장 범위를 축소하는 방안을 추진한다. 이와 함께 비급여 진료의 가격과 명칭을 표준화하고, 과도한 의료비 지출을 막기 위한 다양한 개혁안을 발표했다.

비급여 관리급여 전환… 본인부담률 최대 95%

9일 정부는 한국프레스센터에서 열린 정책토론회를 통해 비급여·실손보험 개혁 방안을 공개했다. 핵심 내용은 도수치료, 체외충격파, 영양주사 등 남용 우려가 큰 비급여 항목을 관리급여로 전환해 건강보험 체계에서 통제하고, 본인부담률을 90~95%로 높이는 것이다.

관리급여로 전환되면 정부가 해당 항목의 진료비와 기준을 설정하게 되며, 이를 통해 의료기관별로 큰 차이를 보였던 비급여 진료비가 통일될 가능성이 크다. 국민건강보험공단 비급여 관리실장은 “도수치료의 경우 진료비 10만 원 중 9만 5천 원을 환자가 부담하고 5천 원만 건강보험에서 보장하는 방식이 될 것”이라고 설명했다.

또한, 미용·성형 목적의 비급여 진료를 건강보험 진료와 병행할 경우 건강보험 적용을 제한하는 방안도 추진된다. 예를 들어 백내장 수술과 다초점 렌즈 삽입 시술을 함께 받을 경우, 두 항목 모두 환자가 전액 부담해야 한다는 것이다.

5세대 실손보험 도입… 중증 중심 보장으로 변경

정부는 새로 도입될 5세대 실손보험에서 비중증·비급여 보장을 줄이고 중증 환자 중심으로 보장을 강화할 방침이다. 현행 4세대 실손은 급여 진료와 비급여 진료를 모두 포함하고 있지만, 5세대 실손에서는 중증 환자에 한해 현행 보장 수준을 유지하면서 임신·출산 급여비를 새롭게 포함시킬 예정이다.

중증 비급여만 우선 보장하는 상품이 출시된 후, 비급여 관리 상황을 평가해 2026년 이후 비중증을 포함하는 상품을 추가로 선보일 계획이다.

정책에 대한 우려와 보완 필요성

이번 개혁안은 의료비 지출 통제와 실손보험 남용 방지를 목표로 하고 있지만, 실효성에 대한 우려도 제기되고 있다. 일부 전문가들은 관리급여로 지정되지 않은 비급여 항목이 여전히 사각지대로 남아 새로운 비급여 항목이 늘어날 수 있다는 점을 지적했다.

김윤 더불어민주당 의원은 “일부 항목만 관리급여로 지정할 경우 의료기관이 규제에서 벗어난 항목을 늘리는 풍선효과가 우려된다”고 말했다. 정형준 건강권 실현을 위한 보건의료단체연합 정책위원장은 “병행진료 제한의 구체적인 로드맵과 평가 기준이 필요하다”며, 보다 광범위한 개혁이 필요하다고 제안했다.

한편, 정부는 이번 토론회에서 수렴된 의견을 반영해 상반기 중 관리급여의 대상과 수가를 포함한 구체적인 개혁안을 내놓을 계획이다.